A anestesia e analgesia multimodal são utilizados há muito tempo com várias

combinações de medicações de classes diferentes ou com anestesia loco-regional para a tentativa de redução dos efeitos colaterais dos opioides no perioperatório.

A  anestesia e analgesia multimodal são utilizados há muito tempo com várias combinações de medicações de classes diferentes ou com anestesia loco-regional para a tentativa de redução dos efeitos colaterais dos opioides no perioperatório. 

As alterações gastrointestinais como náuseas e vômitos, gastroparesia, íleo paralítico e constipação são fatores de impacto no pós-operatório e responsáveis por atraso de alta dos pacientes e aumento dos custos do sistema. E sabemos que essas complicações gastrointestinais são diretamente proporcionais ao uso de opioides. 

Além disso, recentemente o abuso de opioides comumente prescritos vem se tornando importante causa de mortalidade nos EUA, com alto custo e perda de pacientes em idade produtiva. 

Associado ao exposto acima, as cirurgias videolaparoscópicas complexas estão cada vez mais comuns e acabaram reduzindo o uso de anestesia peridural como combinação da técnica anestésica. Isso resultou em aumento do uso do opioides no perioperatório e aumento de complicações relacionadas às medicações. 

Nos últimos anos a literatura cresceu muito e passou a incluir outras medicações como os alfa2 agonistas, S+ cetamina, infusões de lidocaína e o magnésio. Centenas de artigos e várias metanálises foram publicadas sobre eficácia e segurança do uso de adjuvantes da anestesiapara redução de opioides (opioid sparing effect), melhor analgesia e prevenção de hiperalgesia (possibilitando até seu extremo que é a anestesia opioid free). 

Protocolos diferentes de combinações de medicações e de infusões perioperatório foram publicados, sendo que algumas medicações ainda não têm seus regimes de infusão ideais definidos. Medicações como a S+ cetamina e a dexmedetomidina podem ser usadas em doses baixas, médias ou altas, e devem ser individualizadas dependendo do paciente e da cirurgia. 

Considerando que combinações de medicações que atuam por vias diferentes parecem reduzir as disfunções do sistema de dor (como hiperalgesia, wind-up, alodinia, dor crônica, tolerância e dependência), concluímos que o uso das várias vias de analgesia é muito mais lógico que o uso somente da via opioide.

Todos os fatos citados mostram como a redução de opioides é um tema extremamente atual e importante e, na minha opinião, será o novo padrão da anestesia em pouco tempo.

Tenho trabalhado com esse assunto desde 2006, onde usei alguns destes conceitos no meu TCC da residência. Esse trabalho acabou sendo o piloto da minha tese de doutorado (finalizado em 2014), que foi com o uso de cetamina a alfa2 agonistas em pacientes grandes queimados que necessitam vários curativos e debridamentos sob anestesia geral. São mais de 10 anos aplicando os conceitos de redução de opioides e prevenção das disfunções do sistema de dor.

OBS.: A sugestão de combinações das medicações em uma mesma seringa é uma opinião pessoal baseado na minha experiência clínica e não foi avaliada na literatura, sendo nível de evidência E.

O paradigma atual é: quando maior a necessidade de analgesia, maior a dose de opioide utilizada (e maiores serão seus efeitos colaterais). 

ANESTESIA

POUPADORA

DE OPIOIDES

Autor: Dr. Giorgio Pretto

Convido os colegas a assistirem a aula, sem pré-conceitos e tirarem suas próprias conclusões. Confira mais detalhes na aula!

Aula anterior com os conceitos básicos da analgesia multimodal – apresentada no COPA 2018

 Para acompanhar outros vídeos do Dr. Giorgio Pretto, clique aqui.

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