A OBESIDADE

é caracterizada

pelo acúmulo

EXCESSIVO

de gordura corporal

Autor: Dr. Eduardo Piccinini

no indivíduo

Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro utilizado mais comumente é o do índice de massa corporal (IMC).

O IMC é calculado dividindo-se o peso do paciente pela sua altura elevada ao quadrado. É o padrão utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que identifica o peso normal quando o resultado do cálculo do IMC está entre 18,5 e 24,9. Para ser considerado obeso, o IMC deve estar acima de 30. A obesidade mórbida é definida quando o IMC é igual ou maior que 40.

O Brasil tem cerca de 18 milhões de pessoas consideradas obesas. Somando o total de indivíduos acima do peso, o montante chega a 70 milhões, o dobro de há três décadas.

A obesidade é fator de risco para uma série de doenças. O obeso tem mais propensão a desenvolver problemas como hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, entre outras.

São muitas as causas da obesidade. O excesso de peso pode estar ligado ao patrimônio genético da pessoa, a maus hábitos alimentares ou, por exemplo, a disfunções endócrinas.

A recomendação do tratamento cirúrgico da obesidade é para pacientes com índice de massa corporal (IMC) igual ou maior que 40, ou igual ou maior que 35, caso ele tenha comorbidades associadas à obesidade, como diabetes, hipertensão, dislipidemias. A cirurgia também é indicada em pacientes com idade entre 18 e 65 anos e história de tratamentos clínicos, por pelo menos 1 ano, sem sucesso.

O procedimento cirúrgico bariátrico é considerado um método efetivo de tratamento de obesidade refratária e, de acordo com o consenso da conferência de 1996 da National Institutes of Health (NIH), permanece como único tratamento eficiente de obesidade grave que leva à redução do peso de longo prazo. Isso ocorreu sobretudo com pacientes nos quais o tratamento clínico em geral, que tem como base a restrição de ingestão de alimentos calóricos, não obteve sucesso; porém tem morbidade significativa, limitações cirúrgicas e está restrito a casos extremos.

A abordagem do paciente com obesidade mórbida é um verdadeiro desafio para o anestesiologista, já que as comorbidades são frequentes, o acesso venoso é mais difícil, o posicionamento do paciente tem particularidades e a ventilação deve ser individualizada. A mortalidade é 12 vezes maior no homem adulto obeso do que no não-obeso. A mortalidade perioperatória em intervenções cirúrgicas gastrintestinais é de 6,6% no paciente obeso e de 2,6% no paciente não-obeso. Atualmente, a obesidade ultrapassou o tabagismo como causas de morte e doença.

Os pacientes com obesidade grave do ponto de vista clínico apresentam maior incidência de comorbidades. A hipertensão arterial sistêmica é a mais comum delas e ocorre em torno de 60% dos pacientes obesos, e para cada aumento de 10 kg aumenta 3 a 5 mmHg na PAS e 2 mmHg na PAD; o diabetes melito não insulino-dependente também é freqüente. Dentre as doenças cardiovasculares também pode ocorrer falência cardíaca, isquemia coronariana, cardiomiopatia, cor pulmonale, trombose venosa profunda (2,6% dos pacientes), disritmias e morte súbita.

A medicação pré-anestésica, bem como o adequado preparo do paciente com obesidade mórbida, deve ser realizada com extremo cuidado; nos pacientes portadores de apneia do sono deve ser omitida medicação pré-anestésica. Nos outros pacientes utilizar benzodiazepínicos em baixas doses e com cautela, a fim de evitar depressão respiratória.

 

ANESTESIA NO OBESO

No planejamento da anestesia há de se considerar que o acesso venoso pode ser mais difícil. A determinação de doses seguras e adequadas de agentes anestésicos e fármacos merece destaque. As alterações fisiopatológicas relacionadas a obesidade tais como: o aumento do débito cardíaco, dos compartimentos corporais de massa magra, e gordurosa, do compartimento extracelular e potenciais alterações na taxa de filtração renal, afetam a distribuição e eliminação dos fármacos. Também podem estar alterados a ligação proteica e a concentração plasmática das proteínas. Idealmente, as doses dos fármacos devem ser escalonadas em relação ao peso e composição corporal, gênero, idade e condição clínica. Diferentes estratégias incluem a gradação pelo peso corporal total ou peso corpóreo magro ou ainda o peso ideal.

A farmacocinética dos agentes inalatórios sobretudo sevoflurano e desflurano não parece ser influenciada pela obesidade. A absorção do desflurano pelo tecido adiposo é minimizada por apresentar menor solubilidade sangue-gordura. O menor coeficiente de partição sangue-gás confere perfil cinético mais rápido tanto para indução como para recuperação da anestesia.

A escolha da melhor técnica anestésica, inalatória ou venosa, para anestesia geral em pacientes obesos ainda é tema de debate. O objetivo deve ser indução e recuperação rápida e segura, estabilidade perioperatória de modo a reduzir taxas de complicações respiratórias relacionadas à obesidade.

Há maior incidência de atelectasia em obesos submetidos à intervenção cirúrgica no abdômen superior (em torno de 45%), do que na população geral, e a utilização de CPAP parece ser uma boa opção para diminuir esse problema. O uso do CPAP não aumentou a incidência de lesão de anastomoses. O uso de espirometria para prevenir atelectasias não tem mostrado ser efetivo. Em geral, a dessaturação em salas de recuperação se deve a atelectasias.

A analgesia pós-operatória utilizando peridural contínua parece não diminuir a incidência de tromboflebite e TEP, mas reduziu o consumo de O2 e o trabalho do ventrículo esquerdo e apresenta vantagens sobre a analgesia controlada pelo paciente utilizando morfina, com melhor qualidade da analgesia e diminuição do tempo de íleo-paralítico.

A evolução das técnicas anestésicas e cirúrgicas, além do maior conhecimento da fisiopatologia do obeso trouxeram segurança ao procedimento anestésico e garantem uma boa assistência a esse paciente, que ainda é um grande desafio.

Referências:

  1. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia -https://www.endocrino.org.br/obesidade

  2. Lorentz, Michelle Nacur, Albergaria, Viviane Ferreira, & Lima, Frederico Augusto Soares de. (2007). Anestesia para obesidade mórbida. Revista Brasileira de Anestesiologia, 57(2), 199-213.

  3. Eduardo Piccinini e Luiz Piccinini Filho - Anestesia no Obeso – Anestesiologia James Manica 4ª edição.

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