A monitorização

DO BNM:

Por que devemos

utilizá-la?

Autor: Equipe Portal Anestesia

Apesar de ser simples, fácil de utilizar e não gerar efeitos adversos, a monitorização do BNM ainda é pouco utilizada na prática clínica dos médicos anestesistas.

As monitorizações cardiovascular e respiratória trouxeram benefícios para a segurança do paciente.

O método mais eficaz para avaliar a função neuromuscular é medir a força de contração de um músculo periférico em resposta a uma estimulação elétrica do seu nervo motor. Para essa monitorização, é necessária a utilização de um aparelho, o TOF Watch®, que indica os momentos mais adequados para a intubação, a administração de uma nova dose do medicamento e a extubação segura do paciente.

É recomendável escolher para a estimulação um nervo motor próximo da superfície da pele, que atue em um músculo de fácil monitorização. O nervo ulnar e o músculo adutor do polegar constituem a unidade motora mais utilizada, já que a estimulação desse nervo, e não a estimulação direta do músculo, causa a adução do polegar. Na indisponibilidade dessa unidade, outras unidades motoras podem ser utilizadas, como a do nervo facial e do músculo corrugador do supercílio ou a do nervo tibial posterior e do músculo flexor do hálux.

Após breve limpeza da pele com álcool e fixação dos eletrodos sobre o nervo ulnar, posiciona-se o sensor na face palmar distal do polegar. É importante que a mão do paciente seja fixada para que não haja interferência na leitura dos resultados.

O monitor só deve ser acionado após o paciente perder a consciência e receber algum medicamento opiáceo, pois os estímulos podem causar dor. Depois de ligado, deve-se utilizar para a calibração do aparelho o estímulo supramáximo, que é aquele capaz de provocar uma resposta máxima e assegurar o recrutamento de todas as fibras musculares.

Em seguida, o modo da sequência de quatro estímulos, train of four (TOF), pode ser iniciado, para encontrar o valor de controle do paciente.

Após o controle, o bloqueador neuromuscular adespolarizante deve ser administrado e a diminuição progressiva dos valores de TOF, também chamada de fadiga, poderá ser vista. Trata-se de um fenômeno típico dessa classe de medicamentos. Esses valores diminuem até que o visor do monitor mostre zero.

Quando a TOF chega a zero, o paciente pode ser intubado com tranquilidade, pois o relaxamento neuromuscular atingiu um nível adequado.

Se o visor mostrar TOF igual a zero, a tecla das contagens pós-tetânicas, ou CPT, poderá ser pressionada.  A principal aplicação clínica das CPT é avaliar a profundidade do BNM, quando não há resposta à TOF e é necessário assegurar um BNM profundo, que impossibilite qualquer movimento durante a realização dos procedimentos.

Extubação segura

Ao final da ação do relaxante muscular, inicia-se novamente a atividade muscular e o valor de TOF começa a aumentar. Quando houver de duas a três respostas à TOF, o relaxante muscular pode ser novamente administrado, se a cirurgia for demorar mais, ou a reversão do bloqueio pode ser iniciada, se a cirurgia for acabar.

A reversão oferecida pelos anticolinesterásicos necessita que alguma atividade TOF seja identificada, pois esses medicamentos são incapazes de reverter o BNM profundo. Já o sugamadex é capaz de reverter qualquer profundidade do BNM com facilidade.

Quando o valor de TOF atinge 90% do controle inicial, pode-se realizar a extubação segura do paciente. Esse nível de reversão permite não só a efetividade das contrações musculares, como também a proteção dos reflexos das vias aéreas superiores.

Os pacientes que apresentam algum grau de paralisia residual no pós-operatório são mais suscetíveis à ocorrência de eventos respiratórios críticos, que acarretam taxas de morbimortalidade maiores.

Desta forma, podemos afirmar que a monitorização do BNM é simples, fácil de ser utilizada e permite oferecer maior segurança aos pacientes submetidos ao BNM durante os procedimentos cirúrgicos. Além da monitorização, a reversão específica com o sugamadex aumenta a velocidade e o perfil de segurança da reversão do BNM induzido pelo rocurônio.

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